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　　王海英（共同執(zhí)筆人）王祥瑞 王袁（共同執(zhí)筆人）馮藝 劉克玄 嚴(yán)敏 夏中元 顧爾偉 喻田（負(fù)責(zé)人）

　　中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）是指上腔或下腔靜脈即將進(jìn)入右心房部位的壓力，清醒自主呼吸患者的CVP正常值為1~7mmHg。其主要反映的是右心室前負(fù)荷及回心血量的排出能力。CVP值的高低與靜脈回心血量、肺血管阻力及右心功能等有關(guān)，但其并不能反映左心功能。

　　中心靜脈壓力監(jiān)測是圍術(shù)期觀察患者生命體征的重要監(jiān)測技術(shù)。其主要適應(yīng)證及禁忌證如下：

　　5. 在難以評估尿量的情況下（如腎衰竭患者），需置入中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行容量評估。

　　6. 建立外周靜脈通路困難或患者需要迅速補充血容量，而外周靜脈通路不能滿足補液需要。

　　另外，需注意的是對于患有上腔靜脈綜合征、近期安裝過起搏器的患者不能通過上肢靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管測定壓力，而應(yīng)選擇股靜脈。

　　根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）發(fā)布在2012年3月出版的《麻醉學(xué)》（Anesthesiology）雜志上的中心靜脈穿刺置管實踐指南，中靜脈穿刺置管前準(zhǔn)備主要包括以下幾方面：

　　3. 準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化的壓力監(jiān)測裝置，主要包括中心靜脈導(dǎo)管穿刺包、無菌手套、消毒液、注射器、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管、皮膚擴張器、無菌鹽水、縫皮針、縫合線、壓力袋、一次性換能器、監(jiān)測設(shè)備等；

　　中心靜脈穿刺徑路包括：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈等，其中以頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈最為常用。臨床實踐中，需根據(jù)患者病情及操作者的臨床經(jīng)驗來選擇最適宜的方法，

　　頸內(nèi)靜脈位于頸總動脈外側(cè)、胸鎖乳突肌深面。右側(cè)頸內(nèi)靜脈角度較平直，故更利于導(dǎo)管進(jìn)入，且其解剖位置變異少、標(biāo)識明顯、易于確認(rèn)；同時，由于左側(cè)進(jìn)針易損傷胸導(dǎo)管或胸膜頂，故臨床上絕大多數(shù)情況選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為穿刺點，成功率可達(dá)90%以上。

　�、谛劓i乳突肌胸骨頭與鎖骨頭交匯點即頸動脈三角頂點，將頸動脈推向內(nèi)側(cè)，針軸與皮膚呈30°～45°，針尖指向同側(cè)；

　　③乳突與鎖骨中線交點連線與胸鎖乳突肌外緣之交點，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨水平，針尖向鎖骨切跡—同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)方向。

　　在患者兩肩胛間下墊一薄枕，頭略偏向?qū)��?cè)，頸部伸展，然后置頭低15°~30°屈氏位，避免頭過度后仰和向?qū)��?cè)偏，以保證穿刺時不宜進(jìn)入空氣。常規(guī)消毒鋪巾。如患者清醒，先行局部浸潤麻醉。定位后，使用接5ml注射器的22G、1.5英寸（3.8cm）探針穿刺，邊進(jìn)針邊回抽，一般1cm~2cm即可見回血；進(jìn)針3cm仍未見回血，則保持負(fù)壓將穿刺針緩慢回抽至皮下，在進(jìn)針處呈小扇形探查。

　　成功進(jìn)入后應(yīng)確認(rèn)方向、角度和進(jìn)針深度，然后拔出試探針，也可將針留在原位置。再使用穿刺針按試探針穿刺方向刺入頸內(nèi)靜脈，即可見回血，回抽通暢，則從針腔內(nèi)放入導(dǎo)絲，插入導(dǎo)絲過程中應(yīng)密切注意心律變化，避免導(dǎo)絲過深引起心律失常。隨后，固定導(dǎo)絲退出穿刺針，壓迫穿刺點，順導(dǎo)絲放入擴張管，擴張皮下，擴張成功后再置入深靜脈導(dǎo)管，成人置管深度為12cm左右�；亓餮�液通暢后縫合固定或用保護(hù)膜保護(hù)，接中心靜脈壓測壓管或輸液，測壓管需用肝素生理鹽水沖洗排氣。

　　常采用右側(cè)鎖骨下靜脈，患者仰臥，肩部墊高，上肢垂于體側(cè)并略外展，保持鎖骨向前，使鎖骨間隙張開便于進(jìn)針，穿刺點在鎖骨中、內(nèi)1/3交界處鎖骨下1cm處，穿刺針指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)，經(jīng)過鎖骨與第一肋骨間隙即穿入鎖骨下靜脈，注射器內(nèi)始終保持負(fù)壓，緩慢進(jìn)針，見回血通暢后，按頸內(nèi)靜脈所述置管步驟操作。

　　中心靜脈壓力的測定包括水柱法和換能器法，鑒于換能器連續(xù)測壓較為準(zhǔn)確直觀，現(xiàn)常用于臨床。

　　準(zhǔn)備肝素鹽水袋，并放入壓力袋，充氣加壓。用肝素鹽水沖洗換能器及相連的延長管以排氣。穿刺成功后，將換能器相連延長管與中心靜脈導(dǎo)管連接，并將換能器與相應(yīng)監(jiān)測儀導(dǎo)線連接，打開換能器三通并與大氣相通，以一個大氣壓為零點調(diào)零。待患者擺好后，固定換能器位置與腋中線第四肋間水平（右心房水平）一致。

　　1. 導(dǎo)管置入深度 導(dǎo)管位置過深，可致CVP壓力值偏低；位置過淺，CVP值偏高�？刹捎糜跋駥W(xué)技術(shù)確定置入導(dǎo)管位置。

　　2. 操作者管理 如操作者不熟悉，致置管后未及時接通液體；或測壓管道中有氣泡存在，未及時排氣；甚至管道接頭松動、漏液。

　　3.零點定位 臨床一般以右心房中部水平作為標(biāo)準(zhǔn)零點。保持心臟與床平行，才能保證測定零點的正確。

　　5. 胸內(nèi)壓 機械通氣，患者咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術(shù)因素均可通過改變胸內(nèi)壓影響中心靜脈壓的數(shù)值。

　　6. 測壓系統(tǒng)的通暢度 測壓時，如血液返流、液體粘稠、血凝塊等因素均可造成通道不暢，影響測壓值的準(zhǔn)確性。故臨床常采用肝素鹽水間斷沖洗以保證測壓系統(tǒng)的通暢。

　　CVP基本反映右心房內(nèi)壓的變化，CVP波形一般由3個波峰a、c、v和負(fù)向波x、y共5個波組成，CVP波形的最后組成部分為h波，在正常時無法發(fā)現(xiàn)，除非心率緩慢或靜脈壓升高（圖1）。

　　1. a波 位于ECG的P波之后，反映右心房收縮功能，其作用是在右心室舒張末期向右心室排血。

　　2. c波 位于QRS波之后，是由于右心室收縮，三尖瓣關(guān)閉并向右心房突入，而導(dǎo)致右心房壓力一過性增高所致。

　　3. x波 在c波之后，隨著右心室的繼續(xù)收縮，右心房開始舒張，使右心房壓快速下降所致。

　　舒張期組成（y降支，舒張末期a波）和收縮期組成（c波、x降支、收縮末期v波）均明確標(biāo)記。由于心率緩慢，還可見到舒張中期平臺波形，即h波。通過各波形組成與ECG的R波間的時間關(guān)系來輔助波形識別。采用動脈壓（ART）軌跡的波形時間容易混淆，這是由于收縮期動脈壓上升支相對延遲的緣故

　　2. 右心房排空受阻時，a波增高變大，多見于右心室肥厚、三尖瓣狹窄、急性肺損傷、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、縮窄性心包炎、肺動脈高壓等。

　　臨床監(jiān)測CVP主要用于評估回心血容量及右心射血功能，CVP正常范圍為1~7mmHg，小于1mmHg表示循環(huán)容量不足，大于7mmHg提示右心功能不全或容量超負(fù)荷，臨床上應(yīng)動態(tài)地觀察CVP的變化，同時結(jié)合動脈血壓來綜合判斷（見表4-1）。測定CVP應(yīng)注意及時完成零點校正。

　　中心靜脈穿刺置管術(shù)是一種有創(chuàng)性的操作，麻醉科醫(yī)師有必要對圍術(shù)期中心靜脈穿刺及監(jiān)測過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行全面的認(rèn)識。相關(guān)并發(fā)癥主要包括以下幾方面：

　　1. 損傷血管、心臟，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包壓塞 這主要由于插入導(dǎo)管過深所致，引起右心房穿孔，一旦發(fā)生，幾乎很難搶救。而心包壓塞則由于導(dǎo)管插入心包腔，引起心包積液，產(chǎn)生致命的心包壓塞。心包壓塞的主要臨床表現(xiàn)包括，患者突然呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、胸骨后疼痛、頸靜脈怒張，同時伴有低血壓、奇脈、心音低而遙遠(yuǎn)。

　　2. 氣胸、血胸或血氣胸 主要由于操作過程中刺破胸膜或穿透靜脈或動脈與胸膜所致。當(dāng)穿刺時難度較大、穿刺過程中患者出現(xiàn)劇烈咳嗽以及穿刺后患者出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音降低，應(yīng)考慮發(fā)生氣胸的可能，必要時可通過胸片明確診斷，并及早行胸腔閉式引流。穿刺時損傷肺尖，發(fā)生局限性氣胸，患者可無臨床癥狀，肺上小的刺破口也可自行閉合。但穿刺后患者進(jìn)行機械通氣，則有可能引起張力性氣胸，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

　　3. 出血及血腫 常由于穿刺過程中誤傷動脈所致。經(jīng)壓迫后血腫并不明顯。因疾病需要進(jìn)行抗凝治療的患者，血腫發(fā)生率較高，一旦發(fā)生，必要時請相關(guān)科室會診。

　　4. 空氣栓塞 在更換接頭、注射器以及檢測導(dǎo)管是否在位時，可能會有空氣經(jīng)針孔或?qū)Ч苓M(jìn)入血管。尤其是鎖骨下靜脈穿刺后，由于靜脈壓力相對較低，吸氣時可為負(fù)壓，增加了空氣栓塞的發(fā)生幾率。

　　5. 血栓性靜脈炎、感染 手術(shù)后需長時間留置導(dǎo)管治療的患者，可能出現(xiàn)血栓性靜脈炎；此外，由于操作中反復(fù)穿刺，或未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，可發(fā)生感染。當(dāng)患者臨床上出現(xiàn)原有疾病無法解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血象增高、穿刺部位壓痛或紅腫等炎癥反應(yīng)時，應(yīng)拔除導(dǎo)管并留取導(dǎo)管標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。

　　2. 對于免疫功能低下者，除應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作外，還應(yīng)根據(jù)患者情況，預(yù)防性給予抗生素，但不應(yīng)常規(guī)使用。

　　3. 應(yīng)根據(jù)感染風(fēng)險、經(jīng)濟(jì)成本和預(yù)期置管時間，選擇置入抗生素或氯已定和磺胺嘧啶銀等涂層導(dǎo)管。但是置入抗微生物涂層導(dǎo)管不能替代其它感染預(yù)防措施。

　　4. 穿刺點的選擇應(yīng)根據(jù)臨床需求，同時兼顧穿刺位點避開被污染區(qū)或可能被污染區(qū)或易污染區(qū)（如燒傷或被感染皮膚、鄰近氣管造口術(shù)或開放性手術(shù)傷口處）。成人盡可能選擇上身穿刺點，以降低感染發(fā)生率。

　　5. 使用縫線、U形釘或無菌膠帶固定導(dǎo)管，并應(yīng)用透明封閉生物敷料以保護(hù)中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位不受感染。

　　6. 當(dāng)通過現(xiàn)有中心靜脈導(dǎo)管注射或抽吸時，每次進(jìn)行操作之前，均應(yīng)對導(dǎo)管通路口進(jìn)行消毒，不使用時應(yīng)關(guān)閉和遮蓋。

　　7. 每日檢查導(dǎo)管置入部位有無感染癥狀，當(dāng)懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染時，需拔除導(dǎo)管，更換穿刺點重新穿刺置管。

　　1. 導(dǎo)管穿刺位點的選擇應(yīng)基于臨床需求和醫(yī)師判斷、經(jīng)驗及技能。對于成人，導(dǎo)管穿刺位點應(yīng)考慮選擇上身，以最大限度地降低血栓形成并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

　　3. 選擇Seldinger技術(shù)（穿透法）或改良的Seldinger技術(shù)（穿入法）置管應(yīng)基于臨床需求和操作者的技能、經(jīng)驗。在擴張器或大腔導(dǎo)管置入前需確定導(dǎo)絲在靜脈內(nèi)，此時采用改良的Seldinger技術(shù)置管可以提供更穩(wěn)定的靜脈通路。

　　5. 通過引導(dǎo)針置入導(dǎo)管后，應(yīng)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，方法包括超聲、測壓法、壓力波形分析和靜脈血氣等，而不應(yīng)基于血液顏色或無搏動血流判斷。

　　6. 導(dǎo)管置入后，需證實導(dǎo)管尖端的位置，方法包括胸片、熒光透視和連續(xù)心電圖等；

　　7. 若擴張器或大腔導(dǎo)管意外置入動脈血管，應(yīng)使擴張器或?qū)Ч芰粼谠�位，并立即咨詢普外科、血管科或介入放射科醫(yī)師，商量是否手術(shù)或非手術(shù)移除導(dǎo)管。

　　8. 肺損傷及氣胸應(yīng)嚴(yán)格掌握進(jìn)針方向與深度，穿刺過程中一旦出現(xiàn)呼吸困難、呼吸音降低等肺受壓的癥狀，則應(yīng)高度警惕，立即退出導(dǎo)管，行影像學(xué)檢查并做相應(yīng)處理。

　　對上述損傷進(jìn)行評估及適當(dāng)處理后，麻醉科醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡利弊，決定是否進(jìn)行擇期手術(shù)。

　　常用的中心靜脈穿刺置管操作有一定風(fēng)險，可產(chǎn)生上述各種不良并發(fā)癥。目前，國內(nèi)外大量臨床研究表明，與經(jīng)驗性盲法相比，超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺置管術(shù)可明顯提高穿刺置管成功率，減少穿刺時間與次數(shù)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

　　目前，臨床常用的超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管主要為右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺。在超聲引導(dǎo)穿刺操作前，首先應(yīng)使用探頭查找頸內(nèi)靜脈和動脈，判斷靜脈具置，避免誤穿動脈。

　�、瞥�聲探頭的準(zhǔn)備：首先需對探頭進(jìn)行消毒，在探頭上涂耦合劑，用無菌套將探頭及其連線包裹；

　�、浅�聲圖像：在患者的穿刺部位涂抹無菌石蠟油和耦合劑，保持皮膚和探頭之間隨時有液體存在。在頸動脈三角的上端處將探頭與頸部縱軸垂直放置，即可獲得頸內(nèi)靜脈橫截面超聲圖像（圖2）。頸內(nèi)靜脈呈圓形或橢圓形，加壓探頭時管徑顯著縮小甚至閉鎖。其淺部為胸鎖乳突肌，內(nèi)下方為頸動脈。在頸動脈三角的上端稍向下處將探頭與頸部縱軸平行放置，即可獲得頸內(nèi)靜脈縱切面超聲圖像（圖3）。

　�、炔僮鳎捍_定探頭標(biāo)記側(cè)后，距離探頭0.5cm～1.0 cm，穿刺針與皮膚呈30°～45°，保證探頭與穿刺針在同一平面，以確保穿刺針和靜脈同時顯示在屏幕上，且穿刺針需在超聲視野范圍內(nèi)。針尖進(jìn)入血管后，回抽注射器，回血順暢則表明穿刺針斜口完全位于頸內(nèi)靜脈，再進(jìn)一步常規(guī)置管固定。

　�、俣梯S平面內(nèi)技術(shù)（圖4）：垂直放置探頭，獲得頸內(nèi)靜脈橫截面超聲圖像，保持與探頭方向平行，從探頭外側(cè)進(jìn)針。此方法缺點在于進(jìn)針方向和靜脈垂直，放置導(dǎo)絲和導(dǎo)管時會出現(xiàn)阻力和困難。

　�、诙梯S平面外技術(shù)（圖5）：垂直放置探頭，獲得頸內(nèi)靜脈橫截面超聲圖像，從探頭中間與探頭垂直進(jìn)針，余按常規(guī)操作。此方法缺點在于不能看到針尖位置，故需注意進(jìn)針深度，一般不超過4cm。此方法放置導(dǎo)絲和導(dǎo)管時很少出現(xiàn)困難。

　�、坶L軸平面內(nèi)技術(shù)（圖6）：獲得頸內(nèi)靜脈縱切面超聲圖像。從探頭頭側(cè)進(jìn)針，進(jìn)針方向與探頭平行，余按常規(guī)操作。當(dāng)患者頸部長或探頭的長度小時，此方法方便可靠。

　　超聲引導(dǎo)鎖骨下深靜脈穿刺置管臨床使用較少。具體方法參照傳統(tǒng)經(jīng)驗性穿刺置管方法。常規(guī)消毒鋪巾、準(zhǔn)備超聲探頭，使其平坦面接觸皮膚，利用探頭橫向或縱向掃查血管走向，找到血管橫截面（圖7）或縱切面（圖8），清楚探查到鎖骨下靜脈和動脈。仍需保證探頭與穿刺針在同一平面，穿刺針在超聲視野范圍內(nèi)。針尖進(jìn)入血管后，回抽注射器，回血順暢，穿刺針斜口完全位于鎖骨下靜脈，進(jìn)一步常規(guī)置管固定。